El ictus es una de las principales causas de discapacidad y muerte en el mundo; en concreto, el ictus agudo es la 3.ª causa de mortalidad, 1.ª causa de discapacidad en la población adulta en países desarrollados y 2.ª causa de demencia1. En el año 2015, un grupo de ensayos clínicos aleatorizados demostraron los beneficios funcionales, 3 meses después del ictus, en un grupo de pacientes tratados con trombectomía mecánica y alteplasa en comparación con el grupo de alteplasa solamente2–5.

El metaanálisis HERMES agrupó los ensayos anteriores y demostró que la trombectomía endovascular añadida a la alteplasa duplica las posibilidades de una puntuación de la escala de Rankin modificada (mRS) más alta en comparación con alteplasa sola, cuando los daños se asocian a una oclusión anterior de grandes vasos, incluso en ancianos, 300min después del ictus6. Esto supuso que desde el año 2015 las diferentes sociedades de neurología y los clínicos aceptasen la aplicación de la trombectomía mecánica como una técnica terapéutica óptima en el tratamiento del ictus agudo4,6–9. El estudio DEFUSE 3 concluyó que la trombectomía endovascular, iniciada hasta 16h después de la última hora conocida, en pacientes con imágenes de perfusión recuperable, beneficia el resultado funcional6. Las características iniciales de la gravedad del ictus siempre se registran y representan el mejor parámetro previo al tratamiento para predecir el resultado y para tener una idea inicial de los recursos necesarios para atender al paciente tras el ictus. Los marcadores de gravedad del ictus que incluyen información posterior al tratamiento pueden ser predictores de resultados clínicos y funcionales. Por ejemplo, el cambio en la puntuación de la escala del National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) demostró ser el más potente para predecir los resultados funcionales del ictus a los 90 días1,3,4,6.

Por otra parte, el alcance de la afectación del ictus puede evaluarse mediante la mRS, que es la medida más frecuentemente utilizada en los estudios publicados en las últimas décadas1.

La mRS a 90 días, es también la medida de resultado primaria recomendada en los estudios de ictus agudo, realizado por el Grupo de Trabajo de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO). Las evaluaciones repetidas de la gravedad del ictus se recogen de forma rutinaria en los estudios de investigación sobre el ictus, que ofrecen la oportunidad de evaluar los datos longitudinales sobre los resultados funcionales tras el alta del paciente1.

Algunos estudios correlacionaron los resultados a largo plazo con estancias en unidades de cuidados especializados y críticos, determinando que en este contexto la reperfusión parece no ser el único determinante de buenos resultados funcionales, sino que otros aspectos como las características intrínsecas de los pacientes y aspectos específicos de la atención en las unidades de cuidados críticos podrían desempeñar un papel que podría contrarrestar los efectos positivos de la reperfusión y tener un impacto diferente en los resultados funcionales a corto y largo plazo6.

Las premisas de la influencia de los cuidados de enfermería en los ambientes clínicos (salas de neurología intervencionista, unidades de críticos, unidades de ictus, unidades especializadas de neurología) en el resultado funcional a corto y largo plazo, implicaron la elaboración por parte de las enfermeras de guías de buenas prácticas que postularan las mejores intervenciones y actividades de enfermería para lograr una recuperación óptima en la autonomía del paciente con ictus agudo. Entre tales intervenciones de enfermería podemos destacar el registro de la evolución del estado neurológico a través de la medición con la escala NIHSS y el registro de la evolución de la funcionalidad determinado con la mRS por parte de las enfermeras, con el fin de asegurar la continuidad de la evaluación desde el momento «aguja» (inicio de la trombectomía en la sala de intervencionismo) hasta el alta del paciente3,6,9–12. Las Guías de Buenas Prácticas y algún estudio de Enfermería Basada en la Evidencia publicados en la actualidad, refieren que será la enfermera, la encargada de la administración y manejo de dichas escalas, no sólo con el fin de mejorar la comunicación interprofesional, sino también el estado neurológico y funcional del paciente a través de una atención y seguimiento holísticos y continuos6–8,13.

Así, este estudio tiene como finalidad valorar los determinantes para implantar los protocolos adecuados en la unidad y mejorar así, la calidad asistencial y la continuidad de los cuidados de enfermería.

El objetivo principal de este trabajo es determinar el grado de autonomía de los pacientes tratados con trombectomía mecánica. Como objetivos secundarios: evaluar el grado de déficit neurológico al ingreso y a las 24h tras el tratamiento con trombectomía mecánica, evaluar el grado de dependencia a los 3 meses tras trombectomía mecánica y correlacionar el déficit neurológico y el grado de dependencia.

La muestra ha sido de 57 pacientes tratados con trombectomía mecánica. Categorizada la muestra por sexo, el 52,6% (n=30) fueron varones y el 47,4% (n=27) mujeres. En la tabla 1 se muestra la tabla de contingencia con las características de la muestra.

En relación con la funcionalidad neurológica al ingreso, la puntuación media del NIHSS ha sido de 12,1 (±7,3) puntos, por lo que el déficit en la funcionalidad neurológica es moderado. El déficit neurológico al ingreso ha sido mayoritariamente moderado para el año 2016 con 12 (±7,11) puntos e importante para el año 2017 con 12,5 (±8,02) puntos. El valor medio del NIHSS a las 24h ha sido de 9,9 (±9,3) puntos lo que se refleja en déficit moderado. El déficit neurológico a las 24h ha sido mayoritariamente leve para el año 2016 con 11,15 (±10,9) puntos y moderado para el año 2017 con 6,75 (±5,76) puntos.

La distribución del déficit neurológico a las 24h por años muestra una disminución de la proporción de la muestra en déficit importante (>10%) y aumento en las categorías sin déficit (>5%), déficit mínimo (>5%) y déficit leve (>10%) en comparación con los resultados al ingreso.

Con relación a la funcionalidad o dependencia a los 3 meses, la media ha sido de 2,4 (±2) puntos, mostrando un buen resultado funcional tras el tratamiento (mRS≤2 puntos). El grado de funcionalidad a los 3 meses ha sido mayoritariamente sin déficit en el año 2016 con 2,56 (±2,14) puntos y muy leve-leve para el año 2017 con 1,81 (±1,33) puntos.

En la tabla 2 se muestran los resultados por categorías del déficit neurológico al ingreso y a las 24h y de la funcionalidad a los 3 meses.

En este estudio se ha determinado para la muestra estudiada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que el valor del resultado del déficit neurológico tras categorizarlo puede ser valor predictivo de la funcionalidad (mRS), obteniendo significación en todos los casos con IC 95%, a excepción del valor del déficit al ingreso que no ha resultado significativo (tabla 3).

Con relación al objetivo principal de este estudio se observa que el valor del NIHSS al ingreso en la CABA fue de 12,1, situándose mayoritariamente en la categoría déficit neurológico moderado. En comparación con otros estudios, se observa variabilidad en los resultados medios de la escala NIHSS, este aspecto debería analizarse en futuros estudios, atendiendo a que la incidencia de ictus aumenta en tanto que aumente el número de habitantes en una localización geográfica, CABA poseía en el 2022 unos 3.120.612 de habitantes, de este modo es esperable haber incluido en este estudio a un conjunto más elevado de población menor de 65 años, que mantenía una vida basal con plena autonomía y que tras el episodio isquémico adquirieron un déficit neurológico moderado o importante.

El déficit neurológico inicial es similar a otros estudios siendo considerado como un déficit moderado, en los estudios revisados varían de los 6,62 hasta los 17,5 puntos1,7,14,15.

Con relación al primero objetivo secundario, el valor medio del NIHSS a las 24h fue de 9,9 puntos, situándose la mayor parte de la muestra en la categoría déficit moderado.

Tras las primeras 24h observamos una mejoría en la puntuación del NIHSS de alrededor de 2 puntos. En comparación con los principales ECA, el metaanálisis HERMES detectó una mejoría del NIHSS a las 24 paquete estadístico PASWh de entre 3-6 puntos (control vs. intervención) y el MR CLEAN de entre 2-4 puntos (control vs. intervención)1,16.

Es de especial interés destacar el cambio del NIHSS a las 24h respecto al déficit neurológico al ingreso, observando que la trombectomía mecánica mejora la funcionalidad neurológica a tan solo 24h tras la intervención al distribuirse la muestra en grados de déficit inferiores respecto al ingreso1.

Con relación al segundo objetivo secundario, la puntuación de la funcionalidad atendiendo a la mRS ha sido de 2,4 situándose en la categoría sin déficit, mostrando una buena recuperación funcional.

Finalmente atendiendo al último objetivo secundario, se ha correlacionado el resultado del NIHSS categorizado con la mRS, obteniendo significación en todos los casos con IC 95%, concluyendo que el valor del NIHSS a las 24 horas es predictor de la funcionalidad a los 3 meses.

Este estudio confirma que otros marcadores de gravedad que incluyen información posterior al tratamiento, pueden ser mejores predictores de los resultados clínicos y funcionales. Por ejemplo, el cambio en NIHSS, NIHSS de 24h han demostrado ser los predictores más potentes de los resultados funcionales en ictus a los 3 meses concordando con la evidencia actual17–19. Nuestro estudio refuerza la importancia de utilizar el puntaje NIHSS como un modificador de riesgo en los modelos de pronóstico para la atención de enfermería. Específicamente, el riesgo 2 veces mayor de mortalidad y aproximadamente 3 veces más riesgo de empeoramiento de la función ambulatoria con cada aumento de 1 punto en la puntuación20.

Los resultados de este estudio reafirman la práctica en los ensayos de ictus agudo que utilizan la mRS a corto plazo como medida de resultado primaria en relación con la funcionalidad del paciente. El cambio de paso entre la mRS 2 y 3 para los costes indirectos de muerte/discapacidad y directos de atención médica respalda el resultado tradicional dicotómico20,21.

La evaluación del estado funcional en la fase subaguda se registra en sólo el 24,6% de los casos al alta y durante seis meses después del episodio en la base de datos de atención primaria7. El beneficio clínico de los tratamientos para el accidente cerebrovascular generalmente se evalúa de acuerdo con las medidas de resultados funcionales evaluadas al menos tres meses después del accidente cerebrovascular y se suele evaluar utilizando la mRS, que es la medida de resultado más prevalente en los ensayos publicados en las últimas décadas8,22.

La mRS de 90 días es también la medida de resultado recomendada en ensayos de ictus agudos por el Grupo de Trabajo de European Stroke Organization. Estudios han evidenciado que el aumento de la severidad de la mRS se asoció con el aumento de los costes sanitarios directos, postulando que un paciente que ha logrado una mRS de 0 a través de un tratamiento costoso como la trombectomía tendrá pocos o ningún costo extrahospitalario, pero tendrá altos costes médicos directos1,23.

Las evaluaciones a corto y medio plazo permiten prever las necesidades y nivel de cuidados de enfermería de cada paciente, permitiendo individualizar la atención y la activación precoz de intervenciones, cuidados y medidas de rehabilitación neurológicas y funcionales. Además, esta continuidad en la evaluación del déficit neurológico y funcional a través de las escalas NIHSS y mRS permiten a las enfermeras prever el nivel de cuidados requerido por el paciente, así como sus necesidades, especialmente podría activar precozmente recursos dirigidos a la prevención de broncoaspiración, disfagia, formación de úlceras por presión y el dolor postictus3,6,7,24–26. Finalmente, para completar la atención al ictus agudo será necesario considerar que la planificación de la enseñanza y el alta hospitalaria puede ayudar a las familias de los supervivientes de accidentes cerebrovasculares a hacer arreglos a largo plazo específicos para el resultado funcional esperado. Las familias pueden necesitar modificaciones en el entorno del hogar, como rampas, barras de agarre en la ducha y camas de fácil acceso. Mientras antes se pongan en práctica estos planes, más pronto un paciente con accidente cerebrovascular impedido podrá ser dado de alta, reduciendo la duración de la estadía del paciente en el hospital27. El manejo rutinario de las escalas NIHSS y mRS ayudarán a las enfermeras a activar precozmente recursos y a diseñar mejores e individualizadas intervenciones de educación sanitaria acordes a las necesidades del paciente y familia6,7.

Asegurar el correcto registro de las escalas de evaluación del déficit neurológico, autonomía y desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria resulta fundamental en la labor enfermera, con el fin de asegurar la activación de los recursos necesarios y suficientes para el manejo de la rehabilitación en los pacientes que han sufrido un ictus isquémico. En este estudio, el grado de autonomía ha presentado un buen resultado funcional tras el tratamiento (mRS≤2 puntos). La puntuación media del déficit neurológico al ingreso y a las 24h se ha establecido como déficit neurológico moderado. La puntuación del grado de dependencia a los tres meses se ha situado la categoría discapacidad leve. Finalmente, se ha establecido correlación significativa entre el déficit neurológico a las 24h y el resultado funcional a los 3 meses.

Este estudio no ha recibido ninguna financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.